中医医术确有专长​人员(多年实践人员)  医师资格考核申请表

2020-12-12 15:48德达教育

中医医术确有专长人员(多年实践人员)

医师资格考核申请表

姓名


性别


照 片

出生年月


民族


文化程度


政治面貌


健康状况


现从事主要职业


工作单位


家庭地址


通讯地址


邮编


联系电话


户籍所在地


身份证号码


医术实践地点


医术实践时间

年   月至     年   月

医术专长


近五年

服务人数


学习途径

自学□      家传□      跟师□      自创□

医术渊源


个人学习

经历


医术实践

经历


医术专长

综述


回顾性中医医术实践资料5例(需提供患者真实姓名、住址、电话,以附件形式附后)

本人承诺所填报信息全部真实准确,如有虚假,个人自行承担后果。

本人签字:

日    期:   年  月  日

推荐材料 一

姓名


性别


职称


民族


专业


联系电话


身份证号码


医师资格证书

编码


医师执业证书

编码


工作单位


本人承诺推荐内容真实准确。

推荐医师签字:

                                            年    月    日

推荐材料 二

姓名


性别


职称


民族


专业


联系电话


身份证号码


医师资格证书

编码


医师执业证书

编码


工作单位


本人承诺推荐内容真实准确。

推荐医师签字:

                                            年    月    日

县级中医药主管部门意见

(初审意见)

                审核人签字                   

                    单位负责人签字               

                                            (单位公章)     

年    月    日     

地市级中医药主管部门意见

(复审意见)

                审核人签字                   

                    单位负责人签字               

                                            (单位公章)     

                                      年    月    日       

省级中医药主管部门意见

(审核意见)

                审核人签字                   

                    单位负责人签字               

                                            (单位公章)     

                                         年    月    日       

填表说明

1.本表供中医医术确有专长人员(多年实践人员)申请参加医师资格考核时使用。

2.一律用钢笔或签字笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。

3.第1-2页由申请人填写,第3-4页由推荐医师填写,第5页由各级中医药主管部门填写。

4.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。

5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。

6.文化程度:填写申请人目前所取得的最高学历。

7.工作单位:没有工作单位者,填“无”。

8.医术实践地点:应具体到XX省(区、市)XX市(地、州、盟)XX县(区、旗)XX乡(镇、街道)。

9.医术专长:应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。

10.近五年服务人数:是指近五年内应用医术专长服务的人数。

11.医术渊源:包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。

12.个人学习经历:包括文化学习和医术学习经历。

13.医术专长综述:包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。

14.推荐医师基本情况:需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。

15.推荐医师意见:包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。


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